Liberdade e tratamento da doença

Os cuidados de saúde não se limitam aos cuidados do corpo e à erradicação da doença física. Se assim fosse não haveria psicólogos, psiquiatras ou assistentes sociais, não haveria formação específica para os prestadores de cuidados de saúde no que concerne a relação com o doente, e não haveria tantos estudos que apontam para que o melhor ou pior ânimo do doente fazem muitas vezes a diferença entre a convalescença e a morte.

Por outro lado, no nosso país (e em muitos outros) o paciente tem - desde que lúcido - sempre a última palavra quanto aos cuidados que lhe são prestados, podendo recusá-los ou procurar outros prestadores. Se um médico, o seu diagnóstico os a terapia que preconiza não nos agradam, podemos consultar outro, e escolher entre os dois - ou não escolher nenhum. A saúde de cada um é algo sobre que a cada um incumbe decidir, e não pode ser imposto a ninguém (que se encontre mentalmente capaz de decidir) qualquer tipo de tratamento.

Estas duas condicionantes levaram à inevitável mas controversa consequência - plasmada na legislação de muitos países - de que cabe ao paciente a escolha de uma terapia que o satisfaça - mesmo que esta seja menos convencional, como a acupunctura, homeopatia ou o reiki.  Em muitos casos, mesmo, os sistemas de saúde e as seguradoras pagam essas terapias.

A alternativa seria o Estado definir que terapias comparticipa e quais deixa para serem suportadas pelo próprio. Neste caso, os critérios podem ser os mais diversos. Pode adotar-se critérios estritamente objetivos, como o da comprovada eficácia em ensaios clínicos controlados ou o custo da terapia per capita. Por outro lado, pode ter-se em conta fatores estritamente culturais, como o da aceitação da população por certa prática, ou a sua revolta em caso de esta deixar de ser comparticipada.

Num mundo ideal, e numa perspetiva estritamente científica, seria talvez desejável que cada terapia fosse previamente validada em ensaios clínicos que comprovassem o seu grau de eficácia e os riscos que a mesma possa comportar. Todavia, como o mundo é imperfeito, não há dinheiro que pague esses ensaios a não ser que dos mesmos possam advir lucros para os seus promotores (ou, pelo menos, o ressarcimento dos custos do ensaio). Por outro lado, impedir o recurso a uma prática que, se bem que de eficácia duvidosa, não será, por outro lado, certamente prejudicial, não prejudica senão o próprio, e não caberá, talvez, ao Estado decidir sobre o que diz respeito à vida privada de cada um...

Em causa está, de facto, a liberdade individual. Terá o indivíduo o direito de tomar uma decisão com consequências funestas para si mesmo? Ou só tem a liberdade de decidir o que se espera que decida, e que tenha sido previamente validado? Caso decida "contra a corrente", terá o Estado, enquanto garante da Solidariedade Social, a obrigação de disponibilizar os meios para a aplicação de uma terapia de eficácia discutível e não comprovada? Terá o Estado o direito de recusar o pagamento de certos tratamentos - aceites e comuns noutras partes do mundo - por razões culturais?

Esta questão tem vindo a colocar-se recentemente no Reino Unido, com nova legislação a permitir aos sistemas de saúde, público e privados, rejeitar o pagamento de terapias muito dispendiosas, com o argumento de que o custo do tratamento de uma só pessoa permitiria tratar várias com uma terapia mais barata. Uma terapia ineficaz pode ser vista como um "sorvedouro" de dinheiro mal gasto. 

Tomemos uma qualquer doença que seja inevitavelmente mortal se não tratada, como a meningite bacteriana neonatal, por exemplo. Suponhamos que um certo tratamento para esta tem uma eficácia de 90%, e custa 10.000€ por pessoa. Outro tem uma eficácia de 95%, mas custa 100.000€ por pessoa. Tratar 1000 pessoas com o primeiro custaria 10 milhões de euros, e acarretaria 100 mortes; tratá-las com o segundo custaria 100 milhões de euros, e levaria a 50 mortes. Ou, por outras palavras: para salvar 50 pessoas, gastar-se-ia mais 90 milhões de euros: um milhão e oitocentos mil euros por cada pessoa adicionalmente salva da morte certa. Com esses 90 milhões poder-se-ia salvar, eventualmente, muito mais de 50 pessoas, desde que aplicados de outra forma. O custo para os 50 que morrem seria alto, mas para a sociedade no seu todo seria mais baixo.

Claro que estas contas são simplistas. Há que ter em conta o que sucede nos casos mais frequentes de que a doença desapareça por si mesma, mesmo sem tratamento. Se três quartos das pessoas não tratadas a certa patologia acabarem por se curar sozinhas, então qualquer tratamento, para ser digno desse nome,  deve permitir que se cure uma percentagem superior. Mas isso não basta: há o efeito placebo a ter em conta, que mais baralha as contas. E o efeito de várias terapias alternativas sobre a esperança e qualidade de vida. Enfim, o tema não é simples.

De facto, é muito difícil, e choca, chegar ao pé de várias vidas, colar-lhes uma etiqueta de preço, e escolher então as mais baratas. Numa sociedade com recursos ilimitados isso seria uma escolha inaceitável. Contudo, e como sabemos, o mundo não é perfeito, nem o dinheiro nasce nas árvores. Por outro lado, a qualidade de vida é, muitas vezes, preferível à "quantidade de vida": todos preferiríamos, certamente, viver apenas mais 2 anos sem dores de monta mas talvez um pouco narcotizados por causa da medicação que, lentamente, vá destruindo mais o nosso organismo já doente, a viver mais 3 anos sob dores horríveis.

A assistência espiritual é, muitas vezes, o paliativo mais eficaz - e o único "tratamento" que pode ser aplicado. A lei que temos no nosso país não é igual à inglesa, e talvez por isso determine o direito à assistência espiritual na doença, suportado pelo Estado, no pressuposto de que aumente a qualidade de vida da pessoa. De facto, a sociedade em que vivemos rege-se por um princípio muito claro: um homem, um voto. É uma democracia, não uma tecnocracia. E, se por um lado é revoltante que, nas urnas, toda a perícia de um especialista valha tanto quanto a ignorância de um qualquer patarata, a verdade é que ainda não se encontrou um sistema com menos defeitos...

Paulo M.

Do Encerramento das Urgencias

Nos últimos tempos muito se tem falado do Encerramento das Urgências. Temos ouvido alguns discursos mais ou menos inflamados de autarcas e de entendidos afirmando que nem que ….. , aquela urgência sairá dali. O argumento mais interessante que ouvi numa entrevista na rádio foi “porque sim e mais nada”. Hoje de relance vi no noticiário que populares estavam a fazer uma vigília com cartazes dizendo “… não tirem daqui o Centro de Saúde …”

Antes de vir aqui escrever fui ler o tal relatório que tanto se fala e que poderá ser lido Aqui

Encontrei um relatório que me pareceu correcto e lógico, assentando sobre factos concretos e mensuráveis. Com objectivos a atingir que me parecem lógicos e coerentes com a política de racionalização de serviços que o Ministério da Saúde está a seguir.

O chavão “Encerramento” transmite a ideia imediata que depois da medida tomada o país ficará com menos serviços de urgência. Depois de lido o relatório podemos perceber que na verdade de 73 pontos de rede de urgência e depois de encerrados 15 ficamos com 83 pontos de rede. Que aritmética a minha! Pois toda a gente sabe que 73 menos 15 dá 58.
O que ninguém fala é que este relatório prevê a abertura de 25 pontos de rede. Ou seja temos assim o tal saldo de 10 pontos.

Fecham uns abrem outros. E porque razão é preciso fechar uns a abrir outros, se para ficarmos com mais 10 seria mais lógico abrir só esses.

Na verdade não é preciso pensar muito para perceber que foram aplicados critérios demográficos e de distância ao ponto de rede. A ideia geral é diminuir o tempo médio de chegada à urgência para 45 minutos para 90 % da população. Sendo que o que entendi é que actualmente este tempo está em 60 minutos para menos de 90 % da população. Ora nestas coisas dos valores médios há algumas cautelas a ter. De facto para algumas populações o tempo de chegada ao ponto de rede será aumentado, mas para outras será diminuído. O resultado final é mais positivo para mais gente, ou seja há mais gente melhor, sendo que alguns ficaram um pouco pior.

Quando se falam de serviços de Urgência, temos que separar 3 tipos de instituições. Os hospitais com Serviço de Urgência Polivalente (SUP), os com Serviço de Urgência Médico-cirúrgica (SUMC) e os com Serviço de Urgência Básica (SUB).

Os SUP estão associados a Hospitais Centrais ou agrupamento de Hospitais Centrais, onde são disponibilizados meios técnicos e humanos altamente diferenciados onde existem por exemplo aquilo que se chama hoje de “trauma room” ou uma Unidade de Queimados, os SUMC são serviços com alguma diferenciação, onde é possível atender casos com gravidade mas todavia com meios muito inferiores aos SUP. Quanto aos demais são serviços que atendem casos muito menos graves e que em muitos casos não servem sequer para estabilizar o paciente antes deste ser transferido para outro sitio, pois essa triagem é feita a montante pelo próprio INEM que encaminha logo o paciente para o serviço apropriado, e bem, em vez de perder tempo num ponto de rede que não tem os meios necessários.
Ora os centros que fecham são essencialmente os SUB sendo substituídos por outros SUB e por alguns SUMC.

Não nos esqueçamos também que os centros de Saúde existentes não fecham, apenas o serviço de Urgência o que quer dizer que na realidade só durante um horário especifico é que a cobertura normal de cada zona que deixa de ter um ponto de rede fica inferior à actual.

Fecham as Urgencias porque como disse há que conseguir o tal número médio. Mas podemos perguntar porquê fechar, se abrindo os tais mais 25 ficaríamos com mais 25 e com uma cobertura melhor (talvez passasse para 45 minutos para 95% da população). Aritmeticamente até talvez fosse verdade, mas economicamente seria catastrófico. Basta ver que no relatório um dos pressupostos é que nos SUMC para serem considerados como tal é necessário um mínimo de 3 cirurgias oriundas das urgências por dia.

Entendamos que não é possível equipar pequenos hospitais com tecnologias de ponta, para depois serem usadas uma vez por cada 2 anos, sempre assumindo que haveria os técnicos qualificados para o fazer.

Apenas por curiosidade, para poder garantir cirurgias de urgência na especialidade de Cirurgia Geral num período de 24H e considerando apenas a equipa de Bloco Operatório ( sem mais) são precisos em números absolutamente mínimos, 2 Cirurgiões com qualificação mínima de Especialista, 4 Cirurgiões no Internato de Cirurgia sendo que um poderá ser de primeiro ano, 2 Médicos Anestesistas, 2 Médicos Internistas, 3 enfermeiros de anestesia (1 por turno), 3 enfermeiros instrumentistas (1 por turno), 3 enfermeiros circulantes (1 por turno), 3 enfermeiros Chefe/Responsavel (1 por turno), 3 enfermeiros de assistência no Recobro Pos Operatório ( 1 por turno), 4 auxiliares de acção médica por cada turno.
Somando temos 10 Médicos, 15 Enfermeiros e 12 Auxiliares, ou seja 37 pessoas sem contar os administrativos e todo o restante pessoal necessário para manter uma Unidade Cuidados Intensivos, assistência medica e de Enfermagem no internamento etc.
E isto para um dia, é preciso contar que o ano tem 365, e que dado que estas pessoas também têm férias, folgas por trabalho nocturno etc.
Os custos de uma estrutura destas são imensos e só fazem sentido se forem rentabilizados, entendendo-se por rentabilização casos cirúrgicos urgentes para resolver.

A propósito relembro aqui o caso da Maternidade de Elvas. Para haver Maternidade e este serviço tem que estar aberto sempre 365x24, é necessário pelo menos 2 obstetras, 2 pediatras, 2 anestesistas, enfermeiros, parteiras, auxiliares, etc. Ora em Elvas nasciam no Hospital por ano 250 crianças. Assumindo por absurdo que só nascia um por dia isto quereria dizer que em 115 dias do ano esta equipa de profissionais ficava apenas a cumprir horário.

Que empresa (e o Estado é uma empresa) pode aguentar ter profissionais altamente qualificados parados durante 4 meses por ano.

Ora nos serviços de urgência o princípio é o mesmo. Há que racionalizar.

Desta forma inclusivamente recolocando os médicos e os outros profissionais nos novos serviços, (porque evidentemente não se vão descartar estes profissionais) os tempos de atendimento poderão ser reduzidos e as valências aumentadas, melhorando substancialmente a qualidade do atendimento.

À guisa de conclusão, tendo em conta o meu conhecimento do sector da saúde, parece-me que esta medida poderá ser benéfica para as populações e para os cofres do Estado. Todavia este é um relatório inicial, pelo que agora há que estudar a operacionalidade da solução, tanto no factor humano, quanto logístico e financeiro.

E como já ouvi o Ministro dizer que as coisas ocorrerão de forma faseada e com as garantias necessárias, nomeadamente a afectação de meios de transporte de urgência de melhor qualidade nas localidades que tinham um ponto de rede e que deixam de ter, bem como em outras que actualmente registam menos meios.

Aqui fico a aguardar o desenvolvimento do projecto para depois o poder analisar

JoseSR